First Opinion is het platform van STAT voor interessante, verhelderende en misschien zelfs provocerende artikelen over de levenswetenschappen in het algemeen, geschreven door biotech-insiders, zorgmedewerkers, onderzoekers en anderen.
Om een robuuste, oprechte discussie over kwesties die in First Opinion essays aan de orde komen, te stimuleren, publiceert STAT geselecteerde Letters to the Editor die als reactie daarop zijn ontvangen. U kunt hier een Letter to the Editor indienen, of het indieningsformulier aan het einde van een First Opinion essay vinden.
“Psychiaters komen het sociale contract dat hun opleiding subsidieerde niet na,” door Richard G. Frank
Hoewel ik het sentiment waardeer, is dit artikel op zijn best onvolledig en vereenvoudigt het een complexe calculus te veel. De opleiding van artsen wordt natuurlijk gesubsidieerd door de Medicare- en Medicaid-systemen; de meeste residentieposities worden gesubsidieerd, en niet alleen in de psychiatrie. Maar richten we dit ook op de andere specialismen die geen Medicare- en Medicaid-patiënten accepteren? Bovendien is de vergoeding in de psychiatrie niet gelijk — deze is veel beperkter en niet eerlijk vergeleken met andere specialismen, met name chirurgische/procedurele specialismen. Dit maakt het moeilijker voor psychiaters om de rekeningen te betalen wanneer ze een lagere vergoeding accepteren dan andere artsen, ook al zijn de rekeningen voor studieleningen er nog steeds.
Ik ben het ermee eens dat het sociaal-ethische contract psychiaters dwingt om al deze patiënten te accepteren. Echter, substantiële tekorten en ongelijkheden in de gezondheidszorgsystemen zouden niet op de schouders van psychiaters moeten worden gelegd om er alleen verantwoordelijk voor te zijn.
Terwijl we psychiaters moeten aanmoedigen om een breder scala aan patiënten te accepteren, moeten we ook de ongelijkheden in het betalingssysteem aankaarten, de wetten voor ‘gelijkheid’ in de geestelijke gezondheidszorg die grotendeels niet worden gehandhaafd (en dus betekenisloos zijn), waardoor er een oneerlijk systeem ontstaat voor patiënten die zorg zoeken en psychiaters die vergoeding eisen voor geleverde zorg.
Zoals met de meeste kwesties in de gezondheidszorg is het ingewikkeld.
—Michael J. Peterson ((e-mailadres)), afdeling Psychiatrie, faculteit Geneeskunde en Volksgezondheid van de Universiteit van Wisconsin
***
Bedankt dat je me aan mijn ‘sociaal contract’ hebt herinnerd. Ik heb een gunst nodig: bekijk de achterdeurvergaderingen van de Medicare Act van 1965 die ervoor zorgden dat niet-procedurele zorg werd vergoed (en als minder belangrijk werd beschouwd) dan procedurele zorg. Geef ons de demografie van deze besluitvormers (ik neem aan dat het allemaal cisgender heteroseksuele blanke mannen zijn). Vertel ons hoe het extrapoleren van deze ingebouwde financiële discriminatie ertoe heeft geleid dat psychiaters geen verzekeringen accepteren. Met andere woorden: doe echt onderzoek voordat je stenen in glazen huizen gooit.
—Brian Dixon
***
Dit artikel negeert de olifant in de kamer. Het impliceert dat het geld dat Medicaid/Medicare betaalt om psychiatrische assistenten te ondersteunen, zich daadwerkelijk vertaalt in een soort eerlijke compensatie voor hun werk tijdens hun opleiding. Assistenten werken 60-80 uur per week tijdens hun opleiding. In ruil daarvoor krijgen we ergens tussen de $ 40.000 en $ 60.000 per jaar aan het begin van onze opleiding, wat groeit tot ergens tussen de $ 50.000 en $ 70.000 aan het einde. Kortom, we krijgen ongeveer $ 19 per uur betaald voor een aantal van de meest hooggekwalificeerde banen in het land. Ik denk dat dat ons sociale contract behoorlijk goed vervult.
— Karen Abdool
***
Terwijl Richard G. Frank’s recente First Opinion-artikel aandacht vraagt voor het probleem van gebrek aan toegang tot geestelijke gezondheidszorg, legt het ten onrechte de schuld voor dat probleem bij psychiaters. Integendeel, psychiaters werken binnen complexe systemen en pleiten fel voor het verzekeren van de wijdverbreide levering van kwaliteitszorg.
Voor degenen die ervoor kiezen om geen verzekering te nemen, is de simpele waarheid dat de financiën niet kloppen. Psychiaters verlaten hun opleiding met studieschulden, krijgen minder per uur betaald dan huisartsen en zelfs doktersassistenten, en moeten tijd of geld besteden aan personeel om administratieve complexiteiten zoals voorafgaande toestemming te helpen aanpakken. Zoals Frank aangeeft, hebben verzekeraars, in een poging om hun eigen kosten te verlagen, beperkte netwerken, ontoereikende tariefschema’s opgesteld en administratieve barrières voor geestelijke gezondheidszorg gecreëerd. Dit brengt psychiaters in de problemen wanneer ze proberen patiënten te helpen zonder in het rood te komen: en toch heeft slechts 7,7% van de psychiaters Medicare opgezegd. Veel van onze leden en collega’s willen duidelijk een verzekering nemen, inclusief Medicare en Medicaid, maar in deze realiteit kunnen we dat soms niet.
We willen dat deze situatie verandert en we werken hard aan oplossingen. Pleiten voor gelijkheid in de geestelijke gezondheidszorg is noodzakelijk. Gelijkheid zal niet worden bereikt zonder adequate vergoeding, en we werken samen met het Center for Medicare and Medicaid Services en publieke en private betalers om dit te bereiken.
Ondertussen is de vraag naar psychiatrische diensten exponentieel gegroeid en kunnen we het aantal psychiaters niet snel genoeg verhogen om aan deze behoefte te voldoen. Hoewel er de afgelopen jaren meer plekken voor medische examens zijn gecreëerd en het vakgebied populairder is dan ooit, pleiten onze leden-artsen ervoor om ervoor te zorgen dat we een sterke pijplijn behouden om meer gekwalificeerde psychiaters binnen te halen.
Psychiaters staan ook voorop in het bepleiten van transformatieve zorgverleningsmodellen en -modaliteiten die betere toegang mogelijk maken, waaronder telepsychiatrie en teamgebaseerde zorg om de toegang voor alle individuen uit te breiden. Of het nu gaat om geïntegreerde zorgopties zoals Collaborative Care of het werken in teams in andere modellen, we innoveren om patiënten te bereiken zoals nooit tevoren.
Het falen is niet een van individuele keuzes, maar eerder een systemisch falen om toegang tot psychiatrische zorg te financieren en te ondersteunen. Zoals het er nu voorstaat, wordt het veld gedwongen om zijn schaarse middelen in te zetten om te voorzien in de behoeften van een land dat kampt met een geestelijke gezondheidscrisis.
— Erin Connors, Amerikaanse Psychiatrische Vereniging
“Medicare moet wachten met het goedkeuren van de dekking voor Wegovy,” door Alissa S. Chen
Hoewel dit artikel geschreven is door een bedachtzame arts, is het zwaar op gevoelens en schaars op empirische argumenten. U vindt het misschien geen goed idee, en dat kan uw persoonlijke overtuiging zijn, maar dat rechtvaardigt niet dat het gebruikt wordt als bewijs tegen een behandeling waarvan klinisch is aangetoond dat het voordelen heeft die verder gaan dan gewichtsverlies. Onderzoek naar oudere patiënten is schaars, maar waar is dat niet het geval, behalve bij medicijnen die bedoeld zijn om dementie te verlichten? Hoe lang moeten we wachten voordat we deze ogenschijnlijk effectieve behandeling proberen?
— Steven Struhl ((e-mailadres)), Convergeren Analytisch
***
Minimaliseer semaglutide alstublieft niet door het alleen maar te vergelijken met het beïnvloeden van de eetlust om ‘s avonds laat snacken’ tegen te gaan. De SELECT-studie toonde aan dat bij personen met een BMI van 27 of hoger en zonder diabetes die eerder een hartaanval, beroerte of perifeer arterieel vaatlijden hadden gehad, het nemen van semaglutide versus placebo geassocieerd werd met een reductie van 20% in een daaropvolgende hartaanval, beroerte en cardiovasculaire sterfte! (Openbaarmaking: ik was medevoorzitter van het stuurcomité voor SELECT en heb compensatie ontvangen voor het adviseren van Novo Nordisk en vele andere fabrikanten van medicijnen en apparaten tegen obesitas.)
Deze baanbrekende studie is belangrijke kennis voor elke arts, en met name voor die in de obesitasgeneeskunde. De SELECT-studie bestudeerde 17.706 patiënten en meer dan 6.000 waren 65 jaar of ouder. Het gebruikte de meest rigoureuze methodologie en werd met precisie uitgevoerd. De FDA gaf Wegovy een indicatie voor secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen na een rigoureuze beoordeling.
Laten we serieus zijn over het aanbieden van dit medicijn aan mensen die het nodig hebben. Het is niet een levensstijlmedicijn. Medicare heeft de juiste beslissing genomen door secundaire preventie van hart- en vaatziekten te vergoeden.
— Donna Ryan, Pennington Biomedisch Onderzoekscentrum
***
Als patiënt ben ik teleurgesteld dat we experts hebben die Medicare aanmoedigen om semaglutide en tirzepatide NIET te vergoeden. Ik ben 69 jaar oud en ik ga wekelijks naar de praktijk van mijn huisarts om mijn injectie te laten toedienen. De totale kosten bedragen $ 350 voor semaglutide gedurende vier weken en $ 450 voor tirzepatide gedurende vier weken. Ik doe dit al 14 maanden, heb helemaal geen bijwerkingen gehad en ben tot nu toe meer dan 50 pond afgevallen. Hoewel dit voor mij haalbaar is, besef ik dat veel anderen niet zo fortuinlijk zijn. Ik zou graag zien dat Medicare het voorbeeld van particuliere verzekeraars volgt en een deel of alle kosten gaat dekken.
—Penny Ogden
***
Ik ben 66 en ben in februari 2024 begonnen met het voorschrijven van Zepbound. Ik ben afgevallen, mijn bloeddruk is gedaald, maar ik weet niet zeker of het om mijn cholesterol gaat. Medicare betaalt het niet alleen niet, maar ze laten ons ook niet de enorme kortingsbon van de fabrikant krijgen. Ik weet niet zeker of ik dit medicijn nog veel langer kan betalen, wat best triest is.
— Tracey Zwart
***
Als 68-jarige vrouw die Ozempic 17 maanden heeft gebruikt en het is weggehaald toen Medicare besloot het niet te vergoeden voor mensen met prediabetes, moet ik zeggen dat ik me nu veel slechter voel nu het gewicht terug is, samen met de onophoudelijke honger. In vier maanden tijd gingen mijn A1C, bloeddruk en cholesterol omhoog. Mijn leven draait weer om wat ik wel en niet mag eten en het is een voortdurende strijd die op korte termijn gewonnen kan worden, maar op lange termijn niet.
Ozempic hielp mijn gewicht constant te houden. Ik vond de injectie van een keer per week geweldig en kon het daarna vergeten. Ik dronk veel water en deed veel beweging. Kleren voelden goed. Nu is het deprimerend. Ik kan niet zo goed bewegen, niets past en ik kan mijn gewicht gewoon niet laten stoppen met stijgen, hoeveel ik ook beweeg. Medicare zou deze behandeling voor oudere mensen moeten goedkeuren. Laat elke arts per patiënt beslissen of het gebruikt moet worden, niet de overheid!
—SR Bratton
“Het Congres riep op tot een ALS-maanschot. Het plan daarvoor verlaat de aarde niet,” door Bernie Zipprich
Dit is een fragment uit mijn getuigenis voor de National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine over mijn plan om ALS binnen 10 jaar tot een leefbare ziekte te maken:
Omdat veteranen 60% meer kans hebben om ALS te ontwikkelen, is het van groot belang dat we degenen helpen die in de strijdkrachten hebben gediend. Non-profitorganisaties zoals Paralyzed Veterans of America (PVA) zijn uniek bemand met nationale dienstofficieren die ALS-uitkeringsexperts zijn. In samenwerking met de Veterans Administration voert het Medical Services-team van PVA bezoeken af in het hele land, waarbij ze in contact komen met ALS-specialisten.
Tijdens zo’n bezoek ontmoette ik Dr. Richard Reimer, medisch directeur van de ALS-kliniek in Palo Alto VA. Samen met het Lawrence Livermore National Lab gebruikt Dr. Reimer hun supercomputer van wereldklasse om medicijnen te onderzoeken die geschikt zijn voor ALS.
Een ander onderzoek, gefaciliteerd door The National ALS Registry, beoordeelt “Militaire blootstelling en ALS in een grote veteranenpopulatie.” Gegevens van het Department of Defense en VA zullen militaire factoren vastleggen, zoals tak van dienst, beroep, inzet, demografische en geanonimiseerde gezondheidsgegevens.
Volgens een Project MinE-studie heeft 15% van de mensen met sporadische ALS een genetische component, terwijl regionale fine-mapping nog eens 690 nieuwe ALS-risicogenen heeft geïdentificeerd. Dit ondersteunt de mening dat ALS multifactoriële oorzaken heeft en dat genetische tests routinematig als standaardzorg moeten worden aangeboden.
Tot slot wil ik de gevoelens van de gepensioneerde infanterieofficier van het Korps Mariniers, Chris Mulholland, herhalen, die sinds november 2020 tegen ALS vecht. In een artikel in Military Times met de titel “ALS is Killing Veterans” schreef Chris: “Als u een veteraan kent die ALS heeft of heeft gehad, hebben we u nodig in deze strijd. ALS bestaat te vaak in de schaduw en degenen die eraan lijden, gaan zo snel dood dat ze niet voor zichzelf kunnen spreken. Wees hun stem!”
— Juliet Pierce, Verlamde veteranen van Amerika
